Εντερική απόφραξη από όγκο στο εγκάρσιο κόλον

Σας παρουσιάζουμε το περιστατικό της επείγουσας χειρουργικής αντιμετώπισης που πραγματοποιήσαμε.

Άνδρας ασθενής 65 ετών ο οποίος είχε προηγουμένως νοσηλευτεί για 5 ημέρες λόγω σχετικού σοκ σε ΜΑΦ Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου, είχε υποβληθεί σε αξονική άνω κάτω κοιλιάς η οποία έδειξε μόνο πάχυνση στο δε κόλον.

Δυστυχώς ο ασθενής έλαβε εξιτήριο από το νοσοκομείο με εικόνα ειλεού.

Την επόμενη ημέρα ο ασθενής προσήλθε στο Χειρουργικό μας Κέντρο με εικόνα έντονης υποθρεψίας και με ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Την επομένη χειρουργήθηκε εκτάκτως ως ερευνητική λαπαροτομία, η οποία έδειξε εικόνα πλήρους εντερικής απόφραξης, η οποία οφειλόταν σε αποφρακτικό νεόπλασμα του εγκάρσιου κόλου.

Η κλινική και διεγχειρητική εικόνα ήταν ενδεικτική προχωρημένης μηχανικής απόφραξης.

Κατά την επείγουσα χειρουργική διερεύνηση που πραγματοποιήσαμε, διαπιστώθηκε εντυπωσιακή διάταση των ελίκων του λεπτού εντέρου, με έντονη υπεραιμία και φλεβική συμφόρηση, ως αποτέλεσμα της σημαντικής αύξησης της ενδοαυλικής πίεσης, λόγω ανεπάρκειας της ειλεοτυφλικής βαλβίδας.

Παρά τη σοβαρότητα της εικόνας, το έντερο εμφάνιζε μακροσκοπικά στοιχεία διατηρημένης βιωσιμότητας.

Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλάμβανε ογκολογική κολεκτομή με αφαίρεση του αποφρακτικού όγκου και αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας με πρωτογενή αναστόμωση.

• 

• 

Η επιλογή πρωτογενούς αναστόμωσης σε ένα τόσο επιβαρυμένο επείγον περιστατικό προϋποθέτει ιδιαίτερα προσεκτική διεγχειρητική εκτίμηση. Η κατάσταση της αιμάτωσης των εντερικών κολοβωμάτων, η βιωσιμότητα του εντέρου, η απουσία εκτεταμένης περιτονίτιδας και η συνολική αιμοδυναμική και μεταβολική κατάσταση του ασθενούς αποτελούν καθοριστικούς παράγοντες για την ασφαλή αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας.

Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς υπήρξε ομαλή, χωρίς να αναφερθούν σημαντικές επιπλοκές, και ο ασθενής έλαβε εξιτήριο την 6η μετεγχειρητική ημέρα.

Η ιστολογική έκθεση του παρασκευάσματος που αφαιρέσαμε έδειξε αδενοκαρκίνωμα του παχέος εντέρου, μη ειδικού τύπου (NOS), μέτριας διαφοροποίησης/χαμηλού βαθμού κακοήθειας κατά WHO. Οι λεμφαδένες ελεύθεροι μεταστάσεων (0/62 λεμφαδένες). - Budding 3.

Τα χειρουργικά χείλη εκτομής του παρασκευάσματος χωρίς νεοπλασματική διήθηση.

Το παθολογοανατομικό στάδιο του καρκινώματος: pT4aΝ0 κατά UICC TNM.

Το περιστατικό αναδεικνύει μία από τις σημαντικότερες προκλήσεις της επείγουσας χειρουργικής:

την αντιμετώπιση της πλήρους καρκινικής απόφραξης του παχέος εντέρου, όπου ο χειρουργός καλείται να αντιμετωπίσει ταυτόχρονα την οξεία απόφραξη, τη σημαντική διάταση και πιθανή διαταραχή της αιμάτωσης του εντέρου, αλλά και την ανάγκη για ογκολογικά ορθή χειρουργική αντιμετώπιση.

Η έγκαιρη αναγνώριση της απόφραξης, η σωστή προεγχειρητική προετοιμασία όπου αυτή είναι εφικτή και, κυρίως, η εξατομικευμένη διεγχειρητική απόφαση σχετικά με την έκταση της εκτομής και τον τρόπο αποκατάστασης της εντερικής συνέχειας, είναι καθοριστικής σημασίας για την έκβαση αυτών των απαιτητικών περιστατικών.

Παρακάτω σας αναλύουμε με απλά κατανοητά λόγια, για το πώς δημιουργείται η εντερική απόφραξη από ένα καρκινικό όγκο, ποια είναι τα συμπτώματα, πως γίνεται η διάγνωση και ποια είναι η αντιμετώπιση.

Η καρκινική απόφραξη του παχέος εντέρου αποτελεί μία από τις πιο απαιτητικές καταστάσεις στην επείγουσα χειρουργική.

Πρόκειται για μια κατάσταση κατά την οποία ένας όγκος αναπτύσσεται μέσα στο τοίχωμα του εντέρου και καθώς μεγαλώνει, περιορίζει προοδευτικά τον αυλό του, μέχρι το σημείο όπου η δίοδος του εντερικού περιεχομένου να γίνεται εξαιρετικά δύσκολη ή να διακοπεί πλήρως.

Το πρόβλημα δεν είναι μόνο ο ίδιος ο όγκος.

Όταν η απόφραξη εγκατασταθεί, δημιουργείται μια αλυσίδα παθοφυσιολογικών αλλαγών που μπορεί να εξελιχθεί γρήγορα και να απειλήσει τη βιωσιμότητα του εντέρου και τελικά τη ζωή του ασθενούς.

Πώς δημιουργείται η απόφραξη;

Το παχύ έντερο λειτουργεί ως ο τελευταίος σταθμός του πεπτικού συστήματος, όπου το εντερικό περιεχόμενο προωθείται προς το ορθό και αποβάλλεται από τον οργανισμό.

Ένας καρκινικός όγκος μπορεί να αναπτύσσεται σταδιακά μέσα στο τοίχωμα του εντέρου.

Καθώς μεγαλώνει, προκαλεί στένωση του αυλού. Στην αρχή η δίοδος παραμένει επαρκής και ο ασθενής μπορεί να μην έχει καθόλου συμπτώματα ή να εμφανίζει μόνο διακριτικές αλλαγές στις κενώσεις.

Με την περαιτέρω ανάπτυξη του όγκου η στένωση γίνεται σημαντικότερη. Το έντερο προσπαθεί να ξεπεράσει το εμπόδιο αυξάνοντας τις περισταλτικές του κινήσεις. Προοδευτικά, το περιεχόμενο συσσωρεύεται πριν από το σημείο της απόφραξης και οι εντερικές έλικες διατείνονται.

Όταν η δίοδος κλείσει πλήρως, δημιουργείται μηχανική απόφραξη του εντέρου.

Η αυξημένη πίεση μέσα στον εντερικό αυλό μπορεί να προκαλέσει αρχικά φλεβική συμφόρηση και οίδημα του εντερικού τοιχώματος.

Σε πιο προχωρημένες καταστάσεις μπορεί να επηρεαστεί και η αρτηριακή αιμάτωση, οδηγώντας σε ισχαιμία, νέκρωση και, σε ακραίες περιπτώσεις, διάτρηση του εντέρου και περιτονίτιδα.

Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο μια πλήρης εντερική απόφραξη δεν αποτελεί απλώς ένα «σύμπτωμα του καρκίνου», αλλά επείγουσα χειρουργική κατάσταση.

Ποιοι όγκοι προκαλούν συνήθως απόφραξη;

Η μεγάλη πλειονότητα των κακοήθων νεοπλασμάτων του παχέος εντέρου είναι αδενοκαρκινώματα, τα οποία προέρχονται από τα αδενικά κύτταρα του βλεννογόνου του εντέρου.

Υπάρχουν διαφορετικοί ιστολογικοί τύποι και βιολογικές συμπεριφορές, όμως το αδενοκαρκίνωμα είναι μακράν ο συχνότερος τύπος.

Ο καρκίνος μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε τμήμα του παχέος εντέρου:

• στο τυφλό και το δεξιό κόλον,

• στο εγκάρσιο κόλον,

• στο κατιόν κόλον,

• στο σιγμοειδές,

• και στο ορθοσιγμοειδές/ορθό.

Δεν προκαλούν όλοι οι όγκοι απόφραξη με την ίδια συχνότητα.

Οι όγκοι που αναπτύσσονται περιμετρικά γύρω από τον αυλό και προκαλούν προοδευτική στένωση έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να οδηγήσουν σε αποφρακτικό σύνδρομο.

Η πιθανότητα απόφραξης εξαρτάται επίσης από τη θέση, το μέγεθος και τη μορφολογία του όγκου, αλλά και από το πόσο προχωρημένη είναι η νόσος όταν διαγνωστεί.

Ποια συμπτώματα πρέπει να μας ανησυχήσουν;

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί για μεγάλο χρονικό διάστημα να εξελίσσεται χωρίς έντονα συμπτώματα. Όταν όμως προκαλεί σημαντική στένωση, μπορεί να εμφανιστούν:

• αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου,

• επίμονη δυσκοιλιότητα ή εναλλαγές σε δυσκοιλιότητα και διάρροια,

• αλλαγή στη μορφή ή τη διάμετρο των κοπράνων,

• κοιλιακό άλγος και κωλικοί,

• προοδευτικό φούσκωμα και διάταση της κοιλιάς,

• ναυτία και έμετοι,

• αδυναμία αποβολής αερίων και κοπράνων,

• αίμα στα κόπρανα,

• ανεξήγητη απώλεια βάρους,

• αναιμία και εύκολη κόπωση.

Ιδιαίτερη σημασία έχει η νέα και επίμονη αλλαγή στις κενώσεις, κυρίως σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Δεν σημαίνει ότι κάθε τέτοιο σύμπτωμα υποδηλώνει καρκίνο, αλλά απαιτεί ιατρική διερεύνηση.

Στην πλήρη απόφραξη η εικόνα είναι συνήθως πολύ πιο έντονη: ο ασθενής εμφανίζει κοιλιακή διάταση και άλγος, σταματά να αποβάλλει αέρια και κόπρανα και μπορεί να εμφανίσει εμέτους και σημαντική γενική επιβάρυνση.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διερεύνηση αρχίζει με την κλινική εξέταση και το ιστορικό του ασθενούς.

Σε περίπτωση υποψίας οξείας εντερικής απόφραξης, η αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου, συνήθως με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό όταν δεν υπάρχει αντένδειξη, αποτελεί ιδιαίτερα σημαντική εξέταση. Μπορεί να δείξει:

• το σημείο της απόφραξης,

• την αιτία της απόφραξης,

• τη θέση και την έκταση του όγκου,

• τον βαθμό διάτασης του εντέρου,

• πιθανή ισχαιμία ή διάτρηση,

καθώς και ενδείξεις πιθανής διασποράς της νόσου

Πώς αντιμετωπίζεται η πλήρης απόφραξη;

Η αντιμετώπιση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: τη θέση του όγκου, την έκταση της απόφραξης, την κατάσταση του εντέρου, την παρουσία ή όχι ισχαιμίας και διάτρησης, τη γενική κατάσταση του ασθενούς και την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας.

Σε έναν ασθενή με πλήρη απόφραξη και επιβαρυμένη κλινική εικόνα, η αντιμετώπιση αρχίζει άμεσα με ενδοφλέβια υγρά, διόρθωση διαταραχών των ηλεκτρολυτών, αντιμετώπιση της αφυδάτωσης και προετοιμασία για την οριστική αντιμετώπιση της απόφραξης.

Η χειρουργική επέμβαση

Όταν η απόφραξη οφείλεται σε χειρουργήσιμο καρκίνο, η ογκολογική εκτομή του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου αποτελεί βασική θεραπευτική επιλογή.

Το μεγάλο ερώτημα στην επείγουσα χειρουργική είναι τι θα γίνει μετά την αφαίρεση του όγκου.

Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, όταν η γενική κατάσταση είναι ικανοποιητική, το έντερο είναι βιώσιμο, η αιμάτωση των κολοβωμάτων είναι καλή και οι τοπικές συνθήκες το επιτρέπουν, μπορεί να πραγματοποιηθεί πρωτογενής εντερική αναστόμωση, δηλαδή άμεση επανασύνδεση των δύο άκρων του εντέρου.

Σε άλλες περιπτώσεις, η ασφαλέστερη επιλογή μπορεί να είναι η δημιουργία προσωρινής ή μόνιμης στομίας, με ή χωρίς μεταγενέστερη αποκατάσταση της εντερικής συνέχειας.

Δεν υπάρχει μία χειρουργική λύση που να είναι σωστή για όλους τους ασθενείς. Η απόφαση λαμβάνεται εξατομικευμένα και κυρίως με βάση την ασφάλεια του συγκεκριμένου ασθενούς.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα σε ορισμένες αποφράξεις του αριστερού κόλου, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενδοσκοπική τοποθέτηση μεταλλικού stent ως γέφυρα προς την οριστική χειρουργική αντιμετώπιση ή ως παρηγορική θεραπεία. Η επιλογή αυτή εξαρτάται από τη θέση και τα χαρακτηριστικά του όγκου και από την κλινική κατάσταση του ασθενούς.

Η ιδιαίτερη πρόκληση της επείγουσας χειρουργικής

Σε μια προγραμματισμένη επέμβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου, ο χειρουργός έχει τον χρόνο να προετοιμάσει τον ασθενή, να αξιολογήσει λεπτομερώς τη νόσο και να σχεδιάσει την επέμβαση.

Στην πλήρη απόφραξη, όμως, οι συνθήκες είναι διαφορετικές.

Το έντερο μπορεί να είναι τεράστια διατεταμένο, αφυδατωμένο και γεμάτο περιεχόμενο, ενώ η αιμάτωσή του μπορεί να έχει επηρεαστεί από την αυξημένη πίεση. Παράλληλα, ο χειρουργός πρέπει να αφαιρέσει τον καρκίνο με ογκολογικά σωστό τρόπο και να αποφασίσει εάν είναι ασφαλές να αποκαταστήσει άμεσα την εντερική συνέχεια.

Στο παραπάνω περιστατικό που αντιμετωπίσαμε, η διεγχειρητική εικόνα ανέδειξε εντυπωσιακά διατεταμένες έλικες του λεπτού εντέρου, αποτέλεσμα της προχωρημένης μηχανικής απόφραξης από τον όγκο του εγκάρσιου κόλου. Παρά τη σοβαρότητα της εικόνας, το έντερο παρουσίαζε μακροσκοπικά διατηρημένη βιωσιμότητα, γεγονός που, σε συνδυασμό με τα υπόλοιπα διεγχειρητικά δεδομένα, επέτρεψε την οριστική χειρουργική αντιμετώπιση με κολεκτομή και πρωτογενή αναστόμωση.

Η σημασία της πρόληψης

Το σημαντικότερο μήνυμα μας βρίσκεται πριν από το επείγον χειρουργείο.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι σε σημαντικό βαθμό προβλέψιμος και θεραπεύσιμος όταν εντοπίζεται έγκαιρα.

Οι προληπτικοί έλεγχοι και η κολονοσκόπηση, σύμφωνα με την ηλικία και τους παράγοντες κινδύνου κάθε ανθρώπου, μπορούν να εντοπίσουν προκαρκινικές βλάβες, όπως αδενωματώδεις πολύποδες, ή έναν καρκίνο σε πρώιμο στάδιο.

Η έγκαιρη διάγνωση μπορεί να σημαίνει τη διαφορά ανάμεσα σε μια προγραμματισμένη ογκολογική επέμβαση και σε ένα επείγον χειρουργείο για πλήρη εντερική απόφραξη.

Και σε κάθε περίπτωση, συμπτώματα όπως αίμα στα κόπρανα, επίμονη αλλαγή στις κενώσεις, ανεξήγητη απώλεια βάρους, επίμονος κοιλιακός πόνος ή αναιμία δεν πρέπει να αγνοούνται.

Η πρόληψη και η έγκαιρη διάγνωση παραμένουν η καλύτερη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέος εντέρου.